序号

项目

家长、学生填写或打“√”

序号

项目

家长、学生填写或打“√”

1

姓名（与户口本、身份证一致）

18

留守儿童

□是 □否

2

曾用名

19

三类残疾

□盲 □聋哑 □智障

□否

3

性别

20

外来务工子女

□是 □否

4

出生年月日

21

独生子女

□是 □否

5

学生身份证号码

22

港澳台侨

□是 □否

6

籍贯（××省××市××区或县）

23

教职工子女

□是 □否

7

民族

24

进城务工类型

□纯打工 □小本经营

□投资办厂 □其他

8

户口性质

（“城市”指非农业户口，户口地址在长沙市城区或其它市级城市城区；“县城”指非农业户口，户口地址在长沙市四县区或其它县级城市；“农村”指农业户口。）

□城市

□县城

□农村

25

住宅电话

9

政治面貌

□少先队员

□共青团员 □群众

26

父亲姓名

10

外来人口

□外来务工农民

□外来居民 □否

27

父亲工作单位

11

家庭特殊情况

□父母双残 □本地贫困户

□外来贫困户 □区县贫困户